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Le cancer du Larynx<br/>Article de synthèse

Le cancer du Larynx

Rédigé par Dr Alain BIZEAU

1. Epidemiologie

Le cancer du larynx est essentiellement du au tabagisme

2. Anatomie - physiologie

Le larynx est un organe situé dans le cou. Il est constitué de l’os hyoïde, du cartilage thyroïde et du cricoïde, réunis par des ligaments. Il abrite les cordes vocales.

Le larynx a plusieurs fonctions: phonation, respiration, protection des voies aériennes supérieures

3. Signes révélateurs du cancer du larynx

troubles de la voix (« dysphonie qui dure , cancer qui s’assure »)

à un stade de plus, difficultés respiratoires (dyspnée), troubles de la déglutition (sensation d’accrochage des aliments, douleurs), apparition d’une « boule » dans le cou (adénopathie = ganglion malade)

4. Consultation initiale

On réalise systématiquement une nasofibroscopie: examen du larynx avec une fibre optique introduite par le nez, sous anesthésie locale.

L’examen est indolore et permet l’étude du larynx à la recherche d’une lésion suspecte. On ne réalise pas de prélèvement à ce stade.

5. Bilan médical

  • nécessite une courte hospitalisation
  • nécessite une endoscopie sous anesthésie générale (laryngoscopie en suspension) avec des biopsies pour établir le diagnostic de certitude
  • nécessite des examens d’imagerie notamment un scanner du cou et du thorax pour étudier l’extension de la lésion en profondeur, rechercher des ganglions malades et des localisations à distance, notamment au niveau des poumons. Dans certains une IRM viendra compléter le scanner
  • nécessite un bilan plus général, notamment
    • endoscopique digestif (oesophage et estomac),
    • sanguin pour évaluer la fonction rénale, hépatique, l’état nutritionnel …
    • dentaire

Il permet de classer la maladie selon la classification TNM (T=Tumor, N=Node (ganglion), M=Métastase). A chacune des 3 lettres est attribué un chiffre (par exemple T2N1M0) qui permet d’évaluer la sévérité du cancer et oriente le type de traitement.

6. La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)

Elle réunit orl, chimiothérapeute, radiothérapeute, anatomopathologiste, radiologue. Le dossier du patient est présenté et discuté puis une proposition thérapeutique est faite.

7. La visite d'annonce

C’est le moment où le médecin confirme le diagnostic, présente le niveau d’extension de la maladie et la proposition de traitement de la RCP.

Cette consultation a idéalement lieu avec la personne de confiance, désignée par le patient.

A l’issue,

– une consultation avec un(e) psychologue de l’équipe, est systématiquement proposée.

– une consultation d’annonce par du personnel infirmier est programmée pour permettre d’aborder certains détails techniques du traitement

8. Mise en condition pour le traitement

– en fonction de l’état dentaire des extractions sont parfois nécessaires, pour éviter les conséquences infectieuses si une radiothérapie est nécessaire

– S’il existe une dénutrition ou si le traitement expose à des difficultés d’alimentation, une sonde nasogastrique ou une gastrostomie (sonde placée directement dans l’estomac) temporaire permettra une apport alimentaire adaptée pendant toute la durée du traitement. Une consultation préliminaire avec un médecin nutritionniste est systématiquement programmée.

– si une chimiothérapie est nécessaire un cathéter avec une chambre implantable sera posé

– si une chirurgie est décidée un complément de bilan est parfois nécessaire, notamment cardiovasculaire, respiratoire …

9. Les traitements

9.1 La chirurgie du cancer du larynx

9.1.1. La chirurgie partielle

a. La chirurgie endoscopique laser

Elle est proposée dans les cancers limités, en particulier pour ceux des cordes vocales . Elle se fait par les voies naturelles, sans incision, à l’aide d’un laser et sous microscope lors d’une laryngoscopie en suspension. Elle consiste à enlever tout ou partie de la corde vocale atteinte.

b. La chirurgie partielle par voie externe

Elle consiste à supprimer une partie du larynx, en passant par une incision au niveau du cou. Elle nécessite une trachéotomie temporaire mais permet d’éviter le « trou » définitif c’est à dire une trachéostomie.

L’optimisation de la voix passe par de l’orthophonie qui utilise les parties restante du larynx mais la rééducation concerne en priorité la déglutition.

9.1.2. La chirurgie totale = laryngectomie totale

Elle concerne les cancers localement avancés avec une immobilité du larynx.

Elle enlève la totalité du larynx et les ganglions malades ou de principe, par précaution.

Elle rarement proposée de 1ère intention. On teste souvent la sensibilité de la tumeur aux rayons par une chimiothérapie initiale: c’est la stratégie de préservation d’organe.

– Si la réponse de la tumeur à la chimiothérapie est importante, on considère que les rayons ont de grandes chances d’être efficaces. La radiothérapie est alors proposée.

– Dans le cas contraire il faudra faire une chirurgie totale.

Le « trou » est définitif. Différents dispositifs médicaux sont nécessaires.

Elle nécessite une rééducation vocale prolongée.

9.2 Les traitements complémentaires (adjuvants)

Parfois il est nécessaire de compléter la chirurgie avec une radiothérapie ou l’association d’une radiothérapie et d’une chimiothérapie. ce traitement adjuvant a une durée de 7 semaines.

10. La rééducation de la déglutition et de la communication

Elle se fait au mieux en Centre spécialisé et peut durer plusieurs semaines.

10.1 Rééducation de la déglutition

Elle très importante dans les chirurgies partielles du larynx, pour éviter les « fausses routes » et les infections pulmonaires à répétition.

10.2 La communication après laryngectomie totale et autres conséquences

10.2.1.Voix oesophagienne

Elle utilise la vibration du pharynx avec l’air contenu dans la cavité gastrique

10.2.2. Voix trachéo-oesophagienne (prothèse phonatoire)

Elle utilise l’air des poumons qui passe au travers d’une fistule aménagée entre la trachée et l’oesophage par un clapet de non retour: la prothèse phonatoire.

C’est toujours le pharynx qui produit les sons et non la prothèse.

Elle doit être régulièrement changée en consultation.

10.2.3.Voix électro-acoustique

En cas d’échec de la voix oesophagienne ou trachéo-oesophagienne on utilisera des systèmes électroacoustiques.

10.2.4. Les autres conséquences

Le détournement exclusif du flux aérien respiratoire par la trachée, ne permet plus aux molécules odorantes d’atteinte la région olfactive du nez, puisqu’il n’y a plus d’inspiration nasale possible.

Certains exercices permettent parle déplacement de la base de langue de restituer un flux aérien nasal et de percevoir les odeurs

  • le mouchage :

Pas de reniflage ni de mouchage possible

  • les efforts :

Les efforts à glotte fermée par exemple soulever un poids lourd, déféquer sont moins efficaces

  • l’absence de protection des voies aériennes vis à vis de la pénétration d’eau :

rend la douche préférable au bain, et doit faire éviter la baignade de loisir en dehors d’un cadre sécurisé

11. La surveillance

11.1 La surveillance carcinologique

La surveillance sera régulière avec une chronologie déterminée:

– examen clinique avec le nasofibroscope tous les 2 mois la 1ère année, tous les 3 mois la 2ième année …

– scanner 2,5 mois après la fin du traitement puis tous les ans

– un Pet scanner 4 mois après le traitement puis à un an

11.2 Autres surveillances

Une radiothérapie adjuvante à la laryngectomie totale est souvent nécessaire. Il concerne la région tumorale et les aires ganglionnaires cervicales. Malgré les progrès de la radiothérapie les glandes salivaires et la thyroïde sont aussi irradiées.

– Il peut survenir une hypothyroïdie. La surveillance est annuelle par une prise de sang qui dose la TSH. En cas d’insuffisance thyroïdienne un traitement substitutif par Levothyrox est introduit.

– Les glandes salivaires sclérosées par la radiothérapie ne produisent plus qu’une salive peu abondante et épaisse, responsable d’une bouche sèche (la xérostomie) qui gêne pour l’insalivation des aliments et d’autre part permet le développement de bactéries favorisant la dégradation inexorable de l’état des dents.

* pour la bouche sèche, il n’y a pas de solution « miracle »: brumisateur, spray buccal (Aquaesial, Bioxtra, …)

* pour prévenir la dégradation de la denture, il faut renforcer les dents par l’application régulière de fluor sous forme de gel ou de dentifrice, dans une gouttière dentaire , portée 3 à 5 mn / jour tous les jours, à vie.

La gouttière dentaire est réalisée par un dentiste.

12. La vie après la laryngectomie totale

– les activités physiques

* CAMI: Cancer Arts Martiaux et Informations

– reconnaissance adulte handicapé

* MDPH: Mission Départementale des Personnes Handicapées

– reclassement professionnel

premiers secours aux laryngectomisés

13. Liens et documents